Formularz zgłoszeniowy

Jeśli chcesz pomóc niepłodnym kobietom wypełnij formularz, który pełni rolę wstępnego wywiadu medycznego:

Imię/Inicjały: Miejscowość: Numer telefonu: *pole wymaganeE-mail: *pole wymaganeGrupa krwi: Rh: Wiek: (Proszę podać wiek w latach np.: 25 lat)Waga: (Proszę podać wagę w kg np.: 50 kg)Wzrost: (Proszę podać wzrost w cm np.: 150 cm)Kolor oczu: (Wybierz kolor najbardziej zbliżony do Twojego)Kolor włosów: (Wybierz kolor najbardziej zbliżony do Twojego naturalnego)Wykształcenie: Posiadasz dzieci: Czy jesteś/byłaś honorowym dawcą krwi?

Czy oddawałaś komórki jajowe innej kobiecie?

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Leczenia Niepłodności Gameta w celach marketingowych (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. 1997 Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).

Klinika zastrzega sobie prawo do odpowiadania do wybranych osób.

Kontakt: 42 645 77 77
ul. Rudzka 34/36, 95-030 Rzgów